キャンペーン申請ページ

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・入力いただいく情報は、誤りがないように正確にご入力下さい。
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お客様情報
申し込み商材
必須
契約者氏名
※キャンペーン対象商材の契約者様の名前を記載必須
フリガナ
※キャンペーン対象商材の契約者様の名前を記載必須
電話番号
※登録電話番号を入力必須
メールアドレス
※登録メールアドレスを入力必須
金融機関名
必須
支店名
必須
振込科目
普通　　　当座必須
口座番号
必須
証明書添付
※違約金キャッシュバックは証明書添付ファイル形式jpeg/jpg/png/ping/pdf
その他備考

※入力漏れはキャンペーン対象外となりますのでお気を付け下さい。